MODULO DI PARTECIPAZIONE

MOVIN’UP 2011
mobilità nel mondo per giovani artisti italiani

Questo documento deve essere compilato in stampatello maiuscolo e allegato alla documentazione che il candidato intende presentare per il bando di concorso Movin’Up 2011:
Seconda sessione – scadenza venerdì 11 novembre 2011 ore 12.00:
verranno prese in considerazione le domande per le attività all’estero con inizio compreso tra il 1° gennaio e il 30 giugno 2012 

Qualora il richiedente non fosse un singolo, ma un gruppo, la sezione A della presente scheda deve essere compilata da ciascuno dei componenti del collettivo artistico.

SEZIONE A – DATI PERSONALI

NOME E COGNOME _________________________________________________________________________________

DATA E LUOGO DI NASCITA __________________________________________________________________________

NAZIONALITA’ _____________________________________________________________________________________

INDIRIZZO DI RESIDENZA (via, numero civico, c.a.p., città, provincia)

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DOMICILIO (se diverso dalla residenza)

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TELEFONO _______________________ CELLULARE ________________________ FAX __________________________

E-MAIL _________________________________________ SITO WEB _________________________________________

SONO VENUTO A CONOSCENZA DEL CONCORSO MOVIN’UP ___________________________________________

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Si autorizza l'utilizzo dei dati forniti ai sensi del D.lgs 196/2003 per la "Privacy dei dati personali".

Data							Firma														

SEZIONE B – PROGETTO ARTISTICO

DISCIPLINA ARTISTICA ______________________________________________________________________________

BREVE DESCRIZIONE DEL PROGETTO DA REALIZZARE ALL’ESTERO:

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PERIODO DI PERMANENZA ALL’ESTERO:    
(per la presente sessione la data di partenza deve essere compresa tra il 1° gennaio e il 30 giugno 2012)

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CONTRIBUTO RICHIESTO a copertura (totale o parziale) delle spese da sostenere 
(da specificarsi in modo particolareggiato nel preventivo / allegato E)

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SEZIONE C – ISTITUZIONE ESTERA INVITANTE

ENTE INVITANTE ___________________________________________________________________________________

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INDIRIZZO COMPLETO (via, numero civico, c.a.p., città, prov., Paese):

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REFERENTE _______________________________________________________________________________________

TELEFONO ______________________________________________ FAX ______________________________________

E-MAIL ___________________________________________ SITO WEB _______________________________________

Dichiaro di aver preso conoscenza, di accettare integralmente e di impegnarmi a rispettare le condizioni del regolamento contenuto nel Bando di Concorso Movin’Up. 
Data
Firma dell’artista
o del rappresentante del gruppo

ALLEGATI RICHIESTI

Per accedere alla selezione il modulo di partecipazione deve essere integrato con gli allegati specificati nella seguente tabella. Ogni documento in originale deve riportare il nome del candidato e la sigla corrispondente a questa lista:

allegato A	Lettera d’invito su carta intestata dell’ente comprovante la partecipazione a una esperienza artistica da svolgersi all’estero. L’invito deve essere nominale e indicare il periodo di permanenza, la tipologia delle attività da svolgersi e segnalare i dati del referente della struttura	
allegato B
(B1, B2, B3…)	Curriculum vitae dell’artista/del gruppo o book artistico eventualmente corredato da materiale esplicativo del lavoro svolto (fotografie max formato A4, cd,  dvd, rassegna stampa) 	
allegato C1	Presentazione cartacea breve del progetto da realizzare all'estero con caratteristiche standard: 1 cartella max 1500 battute + min 3 max 5 immagini	
allegato C2	Descrizione dettagliata libera e approfondimento del progetto da realizzare all'estero (cartacea e/o digitale)	
allegato D
(D1, D2, D3…)	Materiale di presentazione dell’istituzione estera invitante (brochure, sito internet, cataloghi, rassegna stampa…)	
allegato E	Preventivo particolareggiato suddiviso in voci (es. vitto, alloggio, viaggio, trasporto opere, acquisto materiale…) delle spese previste in Euro	
allegato F	Copia di un documento d’identità valido per ciascun candidato	
allegato G 
(riservato agli artisti stranieri)	Autocertificazione che attesti l’effettiva residenza in Italia da almeno 1 anno all’atto di presentazione della domanda
(Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Art.46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)